2岁女孩因呕吐多次看“消化不良”,这个病因常被忽视!

医学界儿科频道 / 2020-07-03 03:33:20 / 已有人围观

尿常规查了吗?

一、病例诊疗经过

儿科医生:您好,孩子多大了?哪里不舒服?

儿童家长:医生您好,小女孩2岁了,总是呕吐,有15天了,有时候还像大人一样恶心、干呕。今天到您这儿已经是我们第5次来医院看病了,都说是消化不良。抽血化验也没有发现炎症,腹部B超也做了,肝胆胰脾肾等内脏也都没有发现异常情况。吃了很多种益生菌、健脾健胃及助消化类的药,都不见一点效果,而且越来越重,看着孩子吃得越来越少,也不爱玩,急死我们了!

儿科医生:嗯,病情越来越重、吃得越来越少、不爱玩了,确实是需要重视了。她除了呕吐、恶心,还有无其他问题?比如,有无发热、咳嗽、腹泻、小便异常?这15天来,大小便有变化吗?

儿童家长:没有发热、咳嗽、腹泻、大小便异常啊,就是吃得越来越少,爱哭闹、不开心,越来越瘦了,这15天体重也不长了。之前有医生说让做个胃镜看看胃里边到底有什么问题,我们当时担心孩子受不了,还要全身麻醉,就说再吃药看看效果。引起胃炎的幽门螺杆菌也查了,也没有感染幽门螺杆菌。医生您看看,是不是必须做胃镜检查?您可否给开点好点的助消化药?

儿科医生:刚刚我又仔细看了看孩子之前这一堆化验检查,血液化验各项炎症指标、心肝肾功能也都没有问题,大便化验也没有问题。体格检查,孩子的精神状况确实不太好,有点萎靡不振,但一般情况还可以。心肺听诊无异常,咽部也没有扁桃体肿大、化脓等明显的感染病灶。腹部也都是柔软的,胃部、阑尾部也都没有压痛、反跳痛,肠鸣音也正常。但孩子总是恶心呕吐,同时伴随消瘦体重不增,肯定是有问题的。恶心、呕吐的症状比较容易想到的就是胃部的问题,上次医生说需要进一步做胃镜检查也有道理。但是,还有个比较重要的简单检查需要做,孩子的尿液化验了吗?

儿童家长:没有化验尿,之前也有医生说让化验尿,但是我们没接到尿,后来医生也说没有发热、尿尿疼痛哭闹的情况,泌尿道B超也没有问题,接不到就不查了。医生,您觉得是尿道发炎了吗?孩子的尿看起来没有异常啊!

儿科医生:小孩儿的泌尿道感染表现和我们大人很不一样,有时候就是只表现呕吐、吃不下东西,还有的表现为发热、腹泻。你们再仔细想想,这15天来,有腹泻吗?小便和平常的颜色、气味等都一样吗?排小便时她哭吗?有没有尿尿停停、排尿时不舒服的表现?

儿童家长:腹泻有过的,当时还化验了大便没有问题,医生说呕吐、腹泻都是胃肠道的问题。总体来说小便和平常差不多吧,这几天她呕吐不舒服,大便、小便都哭闹,好像有时候也会停停再尿。小便是比之前看起来颜色浓点,气味也大点,但我们想是她吃得少的原因,吃得少尿液浓缩自然就会变浓稠、气味重。

儿科医生:您说的也有道理。不过还是费点事,给孩子化验个尿吧,其实就是需要耐心等待,到检验科拿好留尿的杯子和试管,几个家长准备好合作,发现孩子尿了,赶紧接,不难,比做胃镜轻松多了。

儿童家长:(笑了)好的,不难、不难,我们耐心等待,今天一定要化验了尿。您开化验单吧,我们几个人盯着孩子,尿了马上接住装好。

儿科医生:好,让孩子适当喝点水,尿多点好留取。尽量留取中段尿,就是刚尿那一股不取,中段尿化验得准确点。另外,再复查个血常规。

(1个小时后)

儿童家长:终于化验出来了,医生您看,孩子的血象也有点升高了,这尿化验也不正常啊……

儿科医生:是的,孩子的血象有点升高了,提示病情比之前重了。尿常规化验白细胞++、红细胞+,可以考虑泌尿道感染了。腹部泌尿道B超刚刚做过,没有先天发育异常、结石等问题,不用再复查了。现在,需要马上再给孩子留取尿液做尿液细菌培养,进一步明确诊断,然后尽快用抗生素治疗。

儿童家长:好的,医生,我们听您的,真后悔前天没有留取到尿做化验啊。另外,您说需要用抗生素,她胃不好,总是恶心呕吐,抗生素不是都刺激胃、副作用大吗?会不会越用抗生素孩子病情越严重?

儿科医生:如果孩子的恶心呕吐是细菌感染引起的,必须用抗生素杀掉细菌后才能好。如果仅仅是简单的消化不良,您这15天的助消化治疗,应该会有好转了。治病是权衡利弊的,就像打仗放枪、放炮打敌人一样,看到敌人才能打,否则就是伤害自己。

儿童家长:明白了,谢谢医生。我们听您的!

儿科医生:另外,还要从日常生活习惯和护理中找找引起这次泌尿道感染的诱发因素,尽量避免,才能避免再复发。泌尿道感染如果反复发作,会损伤肾脏的。

儿童家长:是的,我们确实也担心复发影响孩子,医生您能否说仔细点,有哪些需要注意的诱因呢?

儿科医生:主要是尿道外口的清洁卫生问题,大便擦洗不当导致的污染是常见原因,孩子如果有用不干净的手去摸抓挠的坏习惯,家长也要注意帮助改正。擦大便一定要注意从前向后擦,不要向前擦到尿道外口。如果用尿布裤,要规范使用,及时更换,最长4个小时必须换掉。

(口服抗生素3天后复诊)

儿童家长:医生您好,太感谢您了,抗生素吃了1天后孩子就不呕吐了,吃饭也多了,小便也不那么难闻了。今天我们又按照您的要求来复诊。

儿科医生:好啊,治疗有效更加证明我们诊断正确,找到了敌人,枪炮也瞄准了敌人,打住它、彻底消灭它,我们就胜利了。今天孩子看起来是好多了,调皮了,还对我笑呢!再去复查化验下尿常规、血常规,顺便看看尿培养结果出来了没有。

儿童家长:好的!

(2个小时后)

儿童家长:医生您看,孩子今天尿常规、血常规都正常了,太好了!尿培养确实有细菌,您看这个细菌叫“琼氏不动杆菌”,这个细菌厉害吗?会有后遗症吗?我们下边怎么治呢?

儿科医生:再厉害的细菌,只要有效用上了抗生素,我们就能杀死它,不用担心。这不,化验都已经正常了,孩子也好转了,说明我们用的这个抗生素有效,下面就是规范、足疗程继续用抗生素,用够10天,把这个细菌彻底清除,同时注意卫生,以后不再复发,就好了呀。

儿童家长:想想都后怕,我们真的没想到,不发热、不尿痛,只是呕吐,居然是尿里边感染引起的。这几天,我们又上网查了查儿童泌尿道感染的相关资讯,真的是太可怕了,不少长大后肾衰的孩子,是小时候泌尿道感染没有及时有效治疗引起的。

二、病例解惑

01

儿科门急诊要重视尿常规化验

泌尿道感染是儿童常见的感染性疾病之一,也是儿科门急诊常见疾病之一,但因临床表现多变且隐匿而常常被漏诊或延误诊断。

其中,尿常规检查是及时明确诊断的关键措施。虽然留取小便进行尿液化验分析,在成人是一件轻松简单的事情。但在儿童,特别是婴幼儿,却会成为困难重重、需要耐心和技巧的事情,不少儿童家长还会为留取儿童尿标本不顺利而着急上火。

儿童的急性泌尿道感染,如果能够在发病早期明确诊断、精准治疗,那么疾病来得急、去得也快,不影响生长发育。但是,如果不能够及时发现,就会延误诊疗、影响生长发育,造成严重的不良后果,甚至影响儿童终生的健康和幸福。因此,儿童家长和儿科医生都应该加强对泌尿道感染的认识,尽可能在急性期明确诊断、及时给予精准治疗。

02

什么是泌尿道感染?致病菌有哪些?

泌尿道感染是指病原体直接侵入尿道,在尿液中生长繁殖,并侵犯尿道粘膜组织而引起炎症损伤。

按病原体侵袭的部位不同,分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎又称上尿道感染,膀胱炎和尿道炎合称下尿道感染。由于儿童时期感染局限在尿道某一部位者较少,临床上又难以准确定位,故常不加区别统称为泌尿道感染。

任何致病菌均可引起泌尿道感染,但绝大多数为革兰阴性杆菌,如大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌,少数为肠球菌和葡萄球菌。

大肠杆菌是泌尿道感染中最常见的致病菌,约占60%~80%。

初次患泌尿道感染的新生儿、所有年龄的女孩和1岁以下的男孩,主要的致病菌仍是大肠杆菌;而在1岁以上男孩主要致病菌是变形杆菌。

克雷伯杆菌和肠球菌多见于新生儿泌尿道感染,年长儿白色葡萄球菌常见。

03

儿童为什么容易罹患泌尿道感染?

儿童全身免疫力低下、泌尿道局部的解剖生理特点,以及日常生活卫生护理不当等等,都是容易罹患泌尿道感染的因素。下面这些不良因素,还会增加儿童泌尿道感染的几率:

① 尿道周围益生菌菌种的改变以及尿液性状的变化,均可为致病菌入侵和繁殖创造条件,增加细菌粘附或定植于尿道上皮细胞引起泌尿道感染的几率。

② 儿童分泌型IgA的产生存在缺陷,使尿中分泌型IgA浓度减低,增加发生泌尿道感染的机会。先天性或获得性尿道解剖结构异常,也是泌尿道感染的危险因素。

③ 新生儿和小婴儿抗感染能力差,更易患泌尿道感染。尿布、尿道口常受细菌污染,且局部防卫能力差,易致上行感染。糖尿病、高钙血症、高血压、慢性肾脏疾病、镰刀状细胞贫血及长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿,其泌尿道感染的发病率可更高。

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:复旦大学附属中山医院青浦分院儿科主任医师徐灵敏

责任编辑:李小荣

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