儿童肺动脉高压是一种罕见病，世界范围内的患病率为2.1-4.4/百万人1-3，其中最常见的是特发性肺动脉高压（iPAH）和先心病相关的肺动脉高压（PAH-CHD），这两种类型的预后均不佳，且未经治疗的儿童肺动脉高压中位生存期仅10个月，一年生存率仅45%4。我国尚缺乏儿童肺动脉高压的发病率和患病率数据，尽管国内近些年肺动脉高压相关诊疗和研究水平有了一些进展，但与国外仍存在差距。
基层医生对儿童肺动脉高压这一疾病存在认识不足、诊疗不规范等问题，患儿转诊至专业肺动脉高压诊疗中心的时间往往较晚5。肺动脉高压诊疗过程需涉及多学科综合管理，如心外科、心内科、重症医学科、儿科等，时逢“儿童肺动脉高压关爱月”，我们诚邀多学科领域的大咖共话儿童肺动脉高压的全程管理，旨在交流和分享儿童肺动脉高压诊疗现状和诊疗进展，探索更适合中国肺动脉高压患儿的治疗策略，为肺动脉高压患儿带来更多希望和福音。
善于取舍，才能轻装上路
注重先心病相关肺动脉高压外科手术指征的判断
李守军教授
问题1
先心病相关肺动脉高压患儿临床上应采取怎样的治疗方式？
李守军教授：先天性心脏病只要是有分流，尤其是大的分流，比如室水平、房水平还有动脉导管水平的分流，出现分流以后就可能会出现肺动脉高压，一旦出现肺动脉高压就会面临着治疗的难题。对分流型肺动脉高压在动力型时可以手术治疗，对阻力型的肺动脉高压不能手术，只能通过靶向药物来治疗。当然阻力型跟动力型怎么区分，现在在肺动脉高压学术界还是有一些争议，也就是所说的“灰色区”。
问题2
“灰区患者”的定义是什么？这类患者应该采用怎样的治疗策略呢？
李守军教授：所谓灰区就是在临床上我们用普通的检查手段无法判断是动力型还是阻力型，这时候就要用右心导管检查来进行个体化评估。现在对灰区的定义其实是有争议的，严格来说，心导管检查发现患者肺血管阻力超过4个（wood）单位以上，就可以判断有肺动脉高压了。现在国内的大多数专家认为肺血管阻力6-8个单位属于灰色区域6。一旦超过8个单位或者超过10个单位可能就是阻力型为主。6个单位以下的患者直接可以考虑手术治疗，或者介入治疗，超过10个单位只能考虑去做保守治疗或者药物治疗。
对于灰区患者需要尽早去做区分，除了常规的心导管检查以外，还可以用一些靶向药物进行试验性治疗。所谓试验性治疗即使用一段时间的靶向药物以后发现患者的临床症状有改善，可以考虑做分流的修补，临床叫Treat-to-Close，也就是说可以把患者的分流关闭。但是动力型跟阻力型的转变是一个延续的过程，并不是一种突然发生的变化。如果把分流封堵以后没有后续治疗的话，对患者的预后是不利的，也会影响患者的生存。我们需要在经过外科手术或者介入手术封堵以后继续给予靶向药物治疗，这样会得到一个更好的治疗结果，这就是所谓的Treat-Repair-Treat。
问题3
PAH-CHD儿科用药的现况是怎样的？
李守军教授：治疗肺动脉高压的靶向药物其实产生很早，应用也很广泛，尤其是在成年肺动脉高压患者中的应用还是比较广泛，儿科用药确实可用范围小。目前很多靶向药物并没有儿科的剂型和规格，也没有儿童药物的药代动力学、有效性和安全性的数据，我们不能把成人的使用经验直接用在儿童身上，所以儿科的肺动脉高压用药现在仍处于困境。
目前临床上可用的就是波生坦，它在改善儿童肺动脉高压方面是一线药物，它有儿童的剂型，我们中心也有一些PAH-CHD患儿应用波生坦治疗的，情况还不错，治疗后患儿确实临床上有改善。现在国家对这方面也特别支持，将这个药物纳入了医保，这会对我国的儿童肺动脉高压治疗和生存现状带来极大的改善和促进。
问题4
对于PAH-CHD患者的手术指征判断，
临床上有没有特别需要注意的情况？
李守军教授：临床上我们判断PAH-CHD患者手术指征时可能会有一些误诊，或者误判的情况。小的缺损不一定会造成肺动脉高压，临床上我们发现这种患儿往往是特发性肺动脉高压，这种患者是没有手术指征的，如果我们保留他的分流，对患者的生存更有益处，这类患者的治疗我们只能考虑保守，也就是说用药物治疗来改善他的临床症状。
特殊时期，更要周全呵护
关注先心病相关肺动脉高压的围术期管理细节
徐卓明教授
问题1
先天性心脏病如果合并了肺动脉高压，预后一般是怎样的？
徐卓明教授：先心病相关性肺动脉高压，一类是相对简单的先心病的病种，如一些体肺分流型的先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭），这些患者如果尽早手术，预后是比较好的；但是如果患者已经超龄，疾病已经出现了进展，手术预后就不是很好。
对于那些复杂类型的先心病，比如说大血管错位、双出口之类，这些患者即使在婴儿期手术，可能他的预后也不是很好，因为这些患者的肺血管阻力病变发生的比较早。还有一种情况，儿童先心病根治术后，有2%-6%的患儿仍会出现不明原因的肺动脉高压；对于成人病例的话更多，有7%-13%，这些患者如果术后出现肺动脉高压的话，预后往往不佳。
问题2
处于灰区的先心病相关肺动脉高压患儿，
如果要进行手术，应该如何做好围术期管理？
徐卓明教授：灰区患者也就是肺血管阻力在4-8个单位之间的患者，指南上对这些患者的推荐是可以手术也可以不手术，需按照诊疗中心或者外科医生的经验来定7。对于这些患者临床上仍存在诸多争议，对于儿童来讲，许多成人可以用的一些技术在儿童是不推荐的（如肺活检）。因此儿童的PAH-CHD诊断非常模糊，这使得我们很多小朋友很难明确诊断，处于灰色地带的病例越来越多。
对于这些患者如果进行手术的话，术后靶向药物的治疗肯定是非常激进的，要选择两联或者三联用药，包括急性期的静脉用药，以及序贯治疗的口服用药。我们ICU在急性期一般就是三联用药或者两联用药，当患者稳定下来之后再过渡到口服的单药或者两联用药。对于这类患者，也有专家建议采用Treat-Repair-Treat的诊疗模式，先给予靶向药物治疗，治疗4-6个月后重新进行右心导管检查，评估患儿肺血管阻力，可以为患儿争取手术机会。
问题3
先心病患儿术后肺动脉高压是怎么回事？
临床上应该如何处理？
徐卓明教授：术后早期、中晚期或者远期如果出现肺动脉压力和体动脉压力的比值大于0.5都属于术后肺动脉高压的范畴，需要进一步治疗。英国一项研究显示术后发生肺动脉高压的患儿五年生存率不到30%，而对于那些没有接受手术治疗，只使用靶向药物治疗的PAH-CHD患儿，五年生存率可达90%。也就是说如果这个患者本身没有手术指征，或者手术指征处于临界状态时进行手术，那么他的预后是不佳的；反过来术后如果不用靶向性药物治疗的话，这些患者预后会更差，五年生存率非常低。
因此我认为，首先要严格把控手术指征，如果患者没有手术治疗的价值，应选择靶向药物来延长孩子的寿命，并提高他的生活质量；如果已经接受了手术治疗，术后还是存在肺动脉高压的话，我们倡导进行靶向性药物治疗，也只有靶向性药物治疗才可以挽救这些孩子的生命。
问题4
治疗儿童肺动脉高压的药物，临床上应该如何选择？
徐卓明教授：关于PAH-CHD的儿童用药，我们儿科医生其实非常无奈。无论从国际或是国内来讲，目前儿童肺动脉高压的治疗，只有波生坦四叶草分散片这个药物是有儿科适应证的。它有做过临床RCT研究，说明书上也有儿童肺动脉高压的适应证。
西地那非虽然非常容易获得，但是在儿科使用是超适应证的；他达拉非作为儿科医生我们是不推荐的，因为这个药说明书上面明确写了——18岁以下儿童不能使用，是禁忌证而不只是超适应证了；其次是安立生坦，安立生坦的随盒说明书有标明，这个药物是不能碾碎咀嚼使用的，它只能整片的用药，对于孩子，如果体重过低就不能选择这一类药物；其他的药物，如马昔腾坦、Selexipag（司来帕格）目前还在做国际临床多中心RCT试验，目前是没有儿童适应证的，我们也期待适应证的开放。
专家简介
李守军 教授
现任中国医学科学院阜外医院小儿心脏外科中心主任及小儿外科一病区主任，主任医师，博士生导师，享受政府特殊津贴；兼任中国医师协会胸心血管外科学分会先天性心脏病委员会副主任委员；《中华医学研究杂志》、《中华临床医药杂志》、《中华临床医师杂志》、《中国循环杂志》等杂志编委；国际著名杂志《柳叶刀》特邀审稿人。从事先心病外科30年，完成各类心脏手术近10000余例，擅长复杂、危重先天性心脏病的外科治疗，手术成功率居国际领先水平。主持“十三五国家重点研发计划”项目、“国家自然科学基金”面上项目等多项国家级和省部级科研课题。
专家简介
徐卓明 教授
现任上海儿童医学中心心胸外科重症监护室主任、心胸外科行政副主任，博士，主任医师，硕士研究生导师，同时担任中国医师协会“医疗质量万里行-肺动脉高压专题活动”专家委员会委员和基地主任、中国医师协会先天性心脏病合并肺动脉高压专家顾问委员会委员中华医学会小儿外科学组心脏重症监护协作组组长、上海市医学会心脏大血管外科专科分会重症监护学组副组长。并且担任《中华临床医师杂志》审稿专家、《中国小儿急救医学》杂志编委、《Congenital Cardiology Today》 杂志编委。
参考文献：
1. vanLoon RL, et al. Circulation. 2011 Oct 18; 124(16): 1755-64.
2. MoledinaS, et al. Heart. 2010 Sep; 96(17): 1401-6.
3. FraisseA, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2010 Feb; 103(2): 66-74.
4. BarstRJ, et al. Circulation. 1999 Mar 9; 99(9): 1197-208.
5. 刘倩,等. 中华儿科杂志. 2018; 56(1): 23-28.
6. 中华医学会儿科学分会心血管学组. 中华儿科杂志. 2015. 53(1): 6-16.
7. Rosenzweig EB, et al. Eur Respir J. 2019; 53(1). pii 1801916.
